Damage Claim

Policy Number
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Location of Damage
Bitte ausfüllen.
Bitte ausfüllen.
Date of Damage
Bitte ausfüllen.
Bitte ausfüllen.
Time
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!

Damaging Party

First Name & Surname
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Date of Birth
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Phone Number
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Email
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Address
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
ZIP
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
City
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Country
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Is there some degree of kinship/relationship between the damaging party and the damaged party?
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!

Damaged Party

First Name & Surname
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Date of Birth
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Phone Number
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Email
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Address
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
ZIP
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
City
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Country
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Was the damaged party working for you?
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Was the damaged party your customer or principal?
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Who has made claims for damages?
First Name & Surname
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
How much is the claim?
Claim Amount
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!

Claims for Damages

Damage description
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
File Upload
Sketches and other relevant documents (max. 10 MB)
JPG PNG PDF DOC XLS TXT
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Was the authority informed?
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!

Injured people

Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
First Name & Surname
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Date of Birth
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Phone Number
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Full Address
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Type of Injury
Pflichtfeld!
Pflichtfeld!
Absenden